OU SOBRE A CIÊNCIA E A LÓGICA NO TRATAMENTO DA DIABETES
Quando falei sobre nutricionista, enfatizei que eram os esportivos, nada de patologias ou casos especiais. Mas há uma patologia em especial que minha recomendação se amplia: se o caso for diabetes (tipo I ou II), muito cuidado se for atrás de um profissional com abordagem “tradicional”… vejamos a lóJica no tratamento dessa doença…
Resumidamente e simplificando, nos indivíduos com diabetes do tipo II o corpo produz uma insulina que passa a gradativamente não mais fazer efeito porque o corpo adquiriu resistência à ela (resistência à insulina). Na do tipo I, o corpo simplesmente não a produz. Imagine esta situação como a de quem mora vizinho a um rio poluído e muito mal cheiroso e passa em pouco tempo a não sentir mais seu forte odor, ou então pense naquela pessoa fumante que não sente o seu cheiro da fumaça do cigarro ou ainda aquele indivíduo que não percebe que sempre exagera no mesmo perfume porque seu corpo passou a aceitar aquilo como padrão. Com a insulina de alguém com diabetes do tipo II é algo parecido. Ou seja, uma situação atípica passa a ser o comum, o corpo não mais “escuta” os sinais da insulina no organismo.
Como em outras doenças congênitas, na diabetes (I ou II), o corpo não sabe (ou passa a não ser mais capaz) metabolizar alguns elementos. Um indivíduo que seja intolerante à lactose busca pela alimentação eliminar a lactose de suas refeições. Já o fenilcetonúrico, para tratar-se da sua fenilcetonúria terá que buscar, também pela dieta, eliminar o aminoácido fenilalanina, ao qual é intolerante. Já o celíaco (severo ou não) em sua alimentação elimina o glúten porque seu corpo tem graves problemas para metabolizá-lo. Converse com qualquer médico ou nutricionista, e você verá que para essas 3 doenças terão esses indivíduos esse tratamento de eliminar um nutriente em particular da dieta como tratamento convencional e amplamente aceito e utilizado.
A diabetes (seja a do tipo I ou do tipo II), tal como essas 3 doenças, se caracteriza pela incapacidade (total ou parcial) do corpo conseguir metabolizar a glicose, o que acarreta um acúmulo dela na corrente sanguínea (hiperglicemia). Ou seja, o quadro de diabetes é a incapacidade do pâncreas em produzir insulina em quantidade adequada. E nos casos de grande resistência à insulina, o corpo simplesmente não reconhece esse hormônio. Uma alternativa natural e simples seria ou obter energia por outras fontes, ou ainda tirar o estresse fisiológico de um pâncreas combalido. Olhando desse ângulo, você espera que os especialistas fossem restringir ao máximo aquele tipo de macronutriente diretamente relacionado ao hormônio, ou seja, o carboidrato. Seria o tratamento seguindo a lógica da intolerância à lactose, fenilcetonúria ou celíase. Vejamos então o que diz os portais de algumas das principais associações.
A Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) diz em seu portal que “a prevenção contra a obesidade passa pela conscientização da importância da atividade física e de uma alimentação adequada”1. Por alimentação adequada podemos entender qualquer coisa, é um termo vago, normal em um espaço que dá as primeiras orientações a quem busca informações básicas sobre o problema. Claramente a SBEM enxerga a obesidade como uma questão de balanço calórico. Mas veja o que a SBEM diz como causas da obesidade: “(ter um) estilo de vida sedentário, as refeições com poucos vegetais e frutas, além do excesso de alimentos ricos em gordura e açúcar precipitam o aumento do número pessoas obesas”.
Explicamos como a atividade física é uma solução ineficiente para perda e controle do peso. Quando a SBEM diz que “alimentos ricos em gordura” causam obesidade, ela confunde causa com consequência, ela faz uma associação que não é necessariamente verdadeira. Fazendo um paralelo, é como achar que sorvete causa afogamento. Mas sabemos que no calor as vendas de picolés sobem e em paralelo há mais gente nas praias e consequentemente mais afogamentos. Não deixa de ser preocupante que a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia tenha em seu portal oficial uma definição assim distorcida, falha e sem embasamento algum que não seja meramente hipotético daquilo que nos leva a ter sobrepeso.
Carboidrato é um nutriente não-essencial e o diabético não consegue metabolizá-lo. Por que Nutricionistas insistem em seu consumo???
As recomendações da própria SBEM não são menos desatualizadas quando o assunto é diabetes. Em seu tratamento ela preconiza que na alimentação “é necessário reduzir a ingestão calórica, o consumo de carnes gordas (…) e aumentar o consumo de grãos integrais” 2. Ao dizer isso, ela supõe que é possível viver em constante dieta hipocalórica, o que é um absurdo, que é entre outras coisas uma questão da força de vontade de quem possui a patologia. Quando um indivíduo passa a comer menos carne gorda, ele necessariamente substitui isso por outro alimento que, sabemos, será carboidrato, justamente o macronutriente que o organismo do diabético pior sabe lidar. O recado da SBEM é mais ou menos como: sabemos que você não consegue digerir a glicose, mas recomendamos que você deveria comê-la ainda mais, mesmo assim.
Já o portal Diabetes Brasil, um dos maiores existentes, segue na mesma linha do balanço calórico3 para sugerir que o diabético, que tem um problema fisiológico para metabolizar carboidratos, coma ainda menos gordura; que “o ideal é restringir ao máximo a ingestão de alimentos gordurosos” 4 porque a gordura “engorda mais”. Para o Diabetes Brasil, o diabético deve consumir muito “cereais, pães, arroz, raízes brancas e massas (amido)”, e consequentemente administrar insulinas e consumir de modo muito reduzido os alimentos como carnes e laticínios em suas versões magras. Para a Diabetes Brasil, um corpo que não sabe ou não consegue lidar com carboidratos não tem que reduzir a glicose, tem que aumentar o seu consumo. É meio como tratar uma doença na base da marretada. Acho que assim eles esperam que esse diabético “teimoso” melhore!
E no portal da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) recomenda-se que “diminua o consumo de gorduras animais (exceto os mais magros como ricota e cottage) e manteiga” consumindo alimentos como “pães integrais, aveia, arroz integral, macarrão integral”5, esses, alimentos de alta carga glicêmica, com muita glicose. Justamente em diabéticos. Parece não fazer sentido algum. E não faz mesmo. São medidas que soam absurdas como as da Associação Nacional de Assistência ao Diabético (ANAD)6 que pregam que os carboidratos em um diabético devem “constituir a base da alimentação”. Você acha que faz algum sentido?? Para mim não faz. Para mim o que a ANAD faz é algo IRRESPONSÁVEL! É com ISSO que nutricionistas, CFN eCRN deveriam se preocupar! Não comigo!
Mas o problema não é somente esse! O que estamos ignorando é: talvez não seja só a glicemia que importe. Talvez ainda mais importante seja como ela se mantem baixa. Você pode optar por não aumentá-la através da dieta. Ou então, baixá-la na pancada, com a injeção de doses de insulina, como o proposto nos portais oficiais das entidades citadas. Isso vai na contramão do encontrado em estudos bem interessantes.
Em 1977 começou o cuidadoso The United Kingdom Prospective Diabetes Study, um grande estudo desenhado de forma tal a tentar descobrir se o melhor tratamento para diabéticos seria na forma medicamentosa (forçando a redução da glicemia com drogas que reduzam a glicemia alterando a sensibilidade à insulina, mais a injeção do hormônio insulina) comparando com o tratamento na forma dietética. A mortalidade dos 2 grupos não se alterou, mas o grupo medicamentado ganhou peso. O mesmo estava sendo investigado em um estudo envolvendo 10.251 pacientes que foi interrompido prematuramente7 porque no grupo medicamentado havia um inesperado aumento da mortalidade, além do ganho de peso.
Já se sabe que o risco de mortalidade aumenta linearmente com o aumento da glicemia7 e o que o estudo britânico de 1977 nos mostrou foi que manter a glicemia baixa usando de tratamento via medicamentos não aumenta a longevidade. Isso nos faz crer que não é apenas necessariamente a glicemia baixa que importa, mas como ela é mantida assim. Se uma alta glicemia ou forçosamente mantendo-a baixa não reduz as mortes, podemos concluir que é tendo uma glicemia baixa pela dieta que é o adequado. E não há debate algum sobre qual é a principal fonte de glicose na dieta: carboidratos. Ou seja, é pela restrição de carboidrato que se produz as maiores reduções de glicemia sem via medicamentosa. Ou seja, sem que ela aumente antes de ser medicamentosamente reduzida. Simplificando, é consumindo menos daquilo que impacta a glicemia que vai importar na longevidade e saúde dessas pessoas.
Não é mais correto afirmar que faltam evidências sobre a efetividade ou segurança da dieta restringindo carboidratos em diabéticos. Em um estudo feito com essa população8, essa restrição reduziu a necessidade de medicação e reduziu o risco cardíaco mais do que a dieta restringindo gordura. Um outro estudo chegou ainda à conclusão que a restrição na dieta é segura e mais eficiente no controle da glicemia em obesos diabéticos9 enquanto um outro estudo concluiu que restringir carboidratos é mais eficiente ainda em indivíduos10 em estado severo de diabetes. Já em outros dois estudos com pacientes diabéticos e com síndrome metabólica11, 12, eles perderam mais peso com 6 meses de dieta restrita em carboidratos do que em uma dieta restrita em calorias e gordura, com também melhora da sensibilidade à insulina e dos níveis de triglicerídeos. Um outro estudo restringindo carboidratos foi mais eficiente na redução do risco cardíaco13, um enorme temor dos médicos que justificam o corte de gorduras demonstrando outra vantagem desse tipo de abordagem e dieta.
Além disso, há evidências de que restringir o carboidrato se mostra uma estratégia mais eficiente no controle glicêmico e na perda de peso também dos diabéticos14, sendo que esta perda de gordura pode ser a do tipo visceral15, aquela mais perigosa à saúde. Confirmações não faltam, outro estudo mais longo (2 anos) chegou ao mesmo resultado de maior redução do risco cardíaco ao restringir carboidratos16 na dieta, não a gordura, enquanto outro também de maior duração encontrou melhor controle glicêmico17. Não é só que restringindo gordura se aumenta o risco cardíaco ou é menos efetivo no controle do peso, mas também pior no próprio controle da hiperglicemia18 ou mesmo no combate da resistência à insulina, como mostrou ainda outro estudo19.
Há ainda evidência de redução de apetite entre os diabéticos20 e também redução positiva dos marcadores inflamatórios21 e outros benefícios diversos22. Ou seja, nenhuma intervenção na dieta parece ser mais eficiente seja no controle da glicemia 23, 24, perda de peso ou redução do risco cardíaco em obesos e ou diabéticos do que a restrição de um macronutriente em especial, o carboidrato. Como já dissemos, se este é o macronutriente que o organismo do diabético não sabe metabolizar eficientemente e se a outra opção é segura, nada explicaria com o suporte de evidências a abordagem atual que não apenas é uma repetição de teorias que não se sustentam frente as novas descobertas e novos estudos.
Está no imaginário desses citados de que é uma boa estratégia alimentar oferecer “carboidratos complexos” a pessoas diabéticas, indivíduos que não metabolizam bem a glicose. Pois quem recomenda quantidades significativas desses alimentos é que deveria provar cientificamente que esta é uma interessante estratégia dietética.
Diante de tantos absurdos, não seria então a hora talvez de mudar o paradigma? Adotar uma dieta restringindo os carboidratos (e não gordura saturada ou proteína) seria assim uma forma de tratar os casos de diabéticos como apontou muito bem uma longa revisão publicada em 2011, mas ignorada por essas entidades especialistas citadas25. Ou ainda uma importantíssima revisão crítica de 201426 apontando a dieta de restrição de carboidrato como primeira alternativa em função de seus melhores resultados em 15 estudos.
Vou ser franco como poucas vezes: a lógica nos portais da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, do Diabetes Brasil e do Sociedade Brasileira de Diabetes é de um raciosímio vergonhoso… para onde correr se quem deveria saber sobre a doença tem essa lógica TÃO torta??
Amanhã, no texto final da “série” eu vou falar o que acontece (e aconteceu!) quando uma população inteira decidiu seguir os mesmos conselhos dados por nutricionistas. É de assustar… é nela também que eu apoio a base de minha recomendação para que por uma questão probabilística de risco você NÃO vá ao Nutricionista.
Blog Recorrido 
[…] Quando eu digo que você não deveria ir ao Nutricionista, não é questionando a boa-vontade, mas sobre a ENORME incapacidade dele de diminuir os riscos da intervenção. Ir ao nutricionista, é como o dito sobre o cardiologista, ele faz uma intervenção em sua dieta trazendo enormes riscos à sua saúde. O Nutricionista assim somente deveria ser buscado na hipótese de doença (ainda que no caso da diabetes, um nutricionista convencional é muito perigoso). […]
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